오늘의 사례는 아침부터 나를 열받게 한..... 그런 사례
'조직검사 위해 수술했는데 왜 수술비 안주나요? 용종뗀것도 잘만 주던데????'
우선...최근 동향을 보면
금융감독원과 대법원 판례에서 공통적으로:
- 질병수술비는 약관상 “수술” 정의에 해당해야 하고
- 치료 목적이 아닌 단순 검사·진단 목적 처치는 보상 대상이 제한될 수 있으며
- 특히 피부질환·경미 절제는 면책 또는 부지급 사례가 많다
라는 방향으로 정리되고 있습니다.
최근 금감원 소비자 유의사항에서 가장 가까운 사례가 티눈 제거술 부지급입니다.
- 금융감독원은 2025년 실손·질병보험 관련 소비자 유의사항에서,
질병수술비 특약에 피부질환 면책 규정이 있으면 티눈 제거술은 보상 대상이 아니라고 안내했습니다. - 기사에도 “질병수술비는 보장 질병 + 약관상 수술 해당 여부가 모두 충족돼야 한다”는 취지로 정리돼 있습니다.
특히 실무에서는 아래처럼 보는 경우가 많습니다.
- 단순 조직검사
- 피부 일부 절제 후 병리검사
- 진단 위한 punch biopsy
- 악성 여부 확인 목적의 소규모 절제
→ 치료행위보다는 “검사·진단행위”로 판단돼 질병수술비 부지급 사례가 많습니다.
다만 중요한 건 !! 보험사마다 약관 문구가 조금 다르다는 점입니다.
예를 들어 약관에:
- “생체검사 제외”
- “진단 목적 제외”
- “흡인·천자·내시경 검사 제외”
같은 문구가 있으면 거의 부지급 방향이고,
반대로:
- 병변을 완전히 절제했고
- 치료 목적까지 인정되며
- KCD 질병코드 + 수술코드가 명확하면
소액 피부절제라도 지급된 사례도 있습니다.
자 이번엔 ...좀 더 실무적인 얘기를 해봅시다.
1. 피부 조직검사(Punch biopsy) → 부지급 사례 많음
사례 유형
- 피부암 의심 병변
- 점/모반/염증 병변 일부 절제
- punch biopsy 시행 후 병리검사
보험사 논리
- “확진 위한 검사행위”
- 치료 목적 아닌 진단 목적
- 약관상 수술 제외대상(생검·검사)
조정 결과 경향
대체로 보험사 손 들어주는 경우가 많음.
특히:
- 절제 범위가 작고
- 병변 제거가 완결되지 않았고
- 병리검사 목적이 명확하면
→ “검사행위”로 봄.
실무에서는:
“병변 제거 자체가 치료 완료인지”
가 매우 중요하게 봅니다.
2. 피부 병변 완전절제(excision) → 지급 사례 존재
사례 유형
- 표피낭종
- 지방종
- 피부 종양
- 모반 완전절제
쟁점
처음엔 조직검사 목적처럼 보였지만:
- 병변 전체 제거
- 봉합 시행
- 치료 종료
가 확인되면 수술 인정되는 경우 존재.
포인트
진단 목적이 일부 포함돼도:
- 치료 목적 동반
- 병변 제거 자체가 주된 행위
- 재수술 필요 없음
이면 지급 가능성이 올라감.
3. 대장용종 절제술 → 가장 분쟁 많은 분야
많이 다투는 이유
같은 내시경인데:
- 단순 조직생검
- 용종절제술
- 점막절제술(EMR)
이 섞여 있음.
분쟁 포인트
보험사는 자주:
- “조직검사”
- “단순 생검”
이라고 주장.
반면 가입자는:
- “용종을 실제 제거했다”
고 주장.
실무 판단 기준
다음이 중요합니다.
- 올가미(snare) 사용 여부
- 전기소작 여부
- 병변 완전 제거 여부
- 수가코드
- 수술기록지 표현
특히:
- “조직겸자생검”
만 기재되면 부지급 가능성 큼. - “용종절제술”
명확하면 지급 가능성 커짐.
4. 갑상선·유방 조직검사 → 대부분 부지급
사례
- 세침흡인검사(FNA)
- 총생검(core biopsy)
판단
대체로:
- 천자
- 검사
- 조직채취
로 보아 수술 아님 판단이 많음.
약관에:
- 흡인
- 천자
- 생검 제외
문구 있으면 거의 어려움.
5. 티눈·사마귀·피부질환 절제 → 약관 면책 이슈
이건 “수술인지 여부”보다:
- 피부질환 면책
- 미용 목적 제외
가 더 문제됩니다.
금감원 소비자 안내에서도 피부질환 면책 특약이 있으면 부지급 가능하다고 설명했습니다.
지급 가능성 높아지는 요소
아래 요소 있으면 분쟁 시 유리합니다.
- 병변 전체 제거
- 봉합 시행
- 재발 방지 목적
- 치료 종료
- 제거 자체가 주된 시술
- 수술코드 인정
- 의사 소견서에 치료 목적 명시
'오늘의 한줄평 : 일단 우기면 준다.'