오늘은 위소매절제술 질병후유장해보험금 심사를 진행했습니다.
위의 70%를 절제한 경우입니다.
위소매절제술(복강경 소매형 위절제술, Sleeve Gastrectomy)은 건강보험에서 아무나 받을 수 있는 수술은 아니고, 일정 기준을 충족해야 급여 적용이 됩니다.
현재 국내 비만대사수술 건강보험 급여 기준은 대체로 다음과 같습니다.
1. BMI 35kg/㎡ 이상
- 동반질환이 없어도 급여 적용 가능
2. BMI 30kg/㎡ 이상 ~ 35kg/㎡ 미만
- 비만 관련 동반질환이 있는 경우
- 대표적으로
- 제2형 당뇨병
- 고혈압
- 수면무호흡증
- 이상지질혈증 등
3. BMI 27.5kg/㎡ 이상 ~ 30kg/㎡ 미만
- 조절되지 않는 제2형 당뇨병이 있는 경우
- 다학제 평가 후 선별적으로 인정
위소매절제술이란??
위의 약 70~80%를 절제하여 바나나 모양처럼 가늘게 만드는 수술입니다.
보험 실무에서 중요한 점은
- 수술 목적이 고도비만 치료
- 실제 수술기록지에 위 절제 범위(70~80%)
- 병리보고서 및 수술기록지 확인 가능
등이 남기 때문에, 질병후유장해 청구 시 절제 범위를 입증하는 자료로 활용되는 경우가 많습니다.
역시나 의무기록 및 각종 치료력등을 검토 해야 되겠죠???
여기서 두번째 문제가 생깁니다..
가입년도가 언제냐는 것이지요...
일반적으로:
- 2018.04 이전 약관: 위의 **전부 절제(전위절제)**에 대해서만 후유장해를 인정하는 경우가 많았습니다.
- 2018.04 이후 약관: 전부 절제뿐 아니라 50% 이상 절제도 장해지급 대상으로 확대된 경우가 많습니다.
따라서,
2018년 4월 이전 가입자가 최근에 위를 70% 절제했다면 지급되느냐?
이 경우는 가입일만으로 판단하는 것이 아니라 적용 약관의 장해분류표 문구를 확인해야 합니다.
만약 해당 계약의 장해분류표가:
- "위를 완전히 절제한 경우"만 장해로 규정하고 있다면 → 70% 절제는 지급이 어려울 가능성이 높습니다.
- "위의 50% 이상을 절제한 경우"까지 포함하도록 개정된 약관이 적용된다면 → 지급 대상이 될 수 있습니다.
보험에서는 보통 사고(질병) 발생 시점이 아니라 계약에 편입된 약관이 기준이므로, 2018.04 이전 계약이라면 과거 약관이 적용되는 경우가 많습니다.
보험금 지급 여부는 원칙적으로 계약 체결 당시 또는 해당 특약에 편입된 약관에 따라 판단합니다. 나중에 보험사가 약관을 고객에게 유리하게 변경했다고 해서 기존 계약에 자동 적용되지는 않습니다.
다만 예외적으로 다툼이 생길 수 있는 경우는 있습니다.
- 약관 문구 자체가 불명확하여 여러 해석이 가능한 경우
- 이때는 「작성자 불이익의 원칙」에 따라 보험사보다 가입자에게 유리하게 해석될 수 있습니다.
- 개정 전 약관의 "위 전부 절제"라는 표현에 대해 의학적으로 사실상 전부 절제와 동일한 상태라고 볼 수 있는 특수한 사례
- 보험사가 갱신, 전환, 약관 변경 등을 하면서 개정 약관을 적용받게 된 경우
하지만 단순히
"예전에는 전절제만 인정 → 지금은 50% 이상 절제도 인정"
이라는 사정만으로는,
"70% 절제니까 개정 약관을 소급 적용해서 지급해야 한다"
는 주장이 법원이나 금융분쟁조정에서 받아들여질 가능성은 높지 않습니다. 법원은 대체로 "계약 당시 약관"을 기준으로 보기 때문입니다.
오늘의 한줄평 : 약관은 중요해요